Diferentes métodos para el reemplazo de las válvulas del corazón


Vincent Cuzzo, de 67 años y residente de Tamarac, se sentía con dificultad para respirar, mareado y con dolor de pecho. Supo que tenía estenosis aórtica, estrechamiento de las arterias que restringe el flujo sanguíneo. El 18 de enero fue sometido a un procedimiento de reemplazo de la válvula aórtica sin sutura en Broward Health Medical Center.

Aprobado por la Administración de Alimentos y Drogas en 2016, el Dr. Kenneth Herskowitz, director de cirugía cardiovascular y torácica de Broward Health, realizó el primer reemplazo valvular aórtico sin sutura en el sur de Florida, en octubre de 2016.

“Una válvula sin sutura es básicamente un matrimonio entre una válvula quirúrgica colocada con una cirugía tradicional de corazón abierto y el nuevo reemplazo de válvula aórtica transcatéter”, que más comúnmente va a través de la ingle, dice Herskowitz.

La válvula sin sutura es una válvula quirúrgica, pero en lugar de tener un aro que requiere de 12 a 14 puntos, la válvula tiene un puño por debajo que explota y se asienta para mantenerlo en su lugar, según explica.

“La válvula sin sutura tiene diferentes beneficios. Lo primero es que muchos pacientes con estenosis aórtica tienen más de un tipo de enfermedad del corazón”, dice Herskowitz, incluyendo enfermedad de la arteria coronaria o la necesidad de reemplazar otras válvulas. “La válvula sin sutura nos permite optimizar cuando tenemos múltiples procedimientos que realizar”.

La válvula puede ser implantada en una tercera o cuarta parte del tiempo de lo que toma una válvula quirúrgica regular. Esto resulta en menos tiempo en la máquina del bypass, 20 minutos comparado con 40 a 60 minutos.

“Los beneficios de un tiempo más corto en el proceso de bypass o derivación son reducción de la mortalidad, menos tiempo en el ventilador después de la cirugía, menos pérdida de sangre y necesidad de transfusiones de sangre, menos complicaciones del riñón y una estadía más corta en la unidad de cuidado intensivo”, explica Herskowitz. “Y, sobre todo, estos pacientes pueden a menudo ir a casa en tres o cuatro días a partir de la cirugía”.

Cuzzo regresó a casa cuatro días después de la cirugía.

“La cirugía salió muy bien. Estaba sentado esa tarde y, prácticamente el próximo día estaba de pie y caminando, haciendo todo por mi cuenta”, relata. “Me siento muy diferente ahora.”

Procedimiento David

El procedimiento David es utilizado para reparar un aneurisma mientras conserva la válvula del paciente. Lleva el nombre del médico que lo inventó, el procedimiento es también conocido como reemplazo de la raíz aórtica con válvula de repuesto.

Los aneurismas son un globo que sale de la aorta, que lleva sangre del corazón al resto del cuerpo. La aorta está conectada al corazón y está separada por una válvula.

“Cuando operamos en aneurismas, por estar tan cerca de la válvula, la operación estándar generalmente consiste en sacar esa válvula y reemplazarla”, dice el Dr. Allan Stewart, director de cirugía cardíaca de Miami Cardiac & Vascular Institute, parte de Baptist Health.

Si la válvula es reemplazada con una válvula mecánica, el paciente tomará anticoagulantes, más comúnmente Coumadin, por el resto de su vida. Si se reemplaza con una válvula biológica de un animal, la misma tiene una vida limitada y se desgastará después de 10 a 12 años.

Stewart dice que se descubrió que la válvula de un paciente puede ser preservada cuando un aneurisma se remueve, si el problema es el tubo y no la válvula. Así es como funciona el procedimiento David.

“Si podemos reconstruir la válvula dentro de un tubo, podemos desarrollar una cura para que esa persona no necesite tomar anticoagulantes por el resto de su vida si tiene una válvula mecánica o no tenga que enfrentar la necesidad de otra operación más tarde en la vida porque tienen una válvula biológica”, dice.

El procedimiento David se utiliza comúnmente en pacientes de mediana edad o más jóvenes. La edad más común es de 12 a 65 años, pero Stewart ha operado a pacientes de mayor edad.

“Actualmente hemos encontrado una forma de arreglar las válvulas en sí mismas, así que si la válvula de alguien está filtrando podemos reconstruir las válvulas con fugas mientras arreglamos un aneurisma”, dice.

Stewart ha completado más de 500 procedimientos David en 23 países en cinco continentes. Como joven cirujano, fue parte de una cirugía que garantizó su carrera cuando fue asistente en la realización de un bypass cuádruple del expresidente Bill Clinton en 2004 mientras era parte del personal de Columbia-Presbyterian Medical Center en New York.

Los pacientes interesados en el procedimiento David deben buscar un cirujano con experiencia, dice Stewart. Un paciente debe buscar alguien que realice 50 o más procedimientos anualmente y que tenga baja incidencia de volver a operar en la válvula, explica.

“Probablemente existen menos de 20 hospitales en el país que realicen muchos de estos”, dice Stewart.

Filtro de prevención de accidentes cerebrovasculares Sentinel

En junio de 2018, la Administración de Alimentos y Drogas (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó Sentinel, un filtro que se utiliza durante el reemplazo de válvula aórtica transcatéter para capturar los restos que puede producir un accidente cerebrovascular.

El Mount Sinai Medical Center en Miami Beach comenzó a usar el dispositivo Sentinel selectivamente en pacientes hace unos seis meses, dice el Dr. Steve Xydas, director de la división de cirugía cardíaca y torácica de Columbia University en Mount Sinai y codirector de Mount Sinai Heart Institute.

El Sentinel se inserta en el brazo hasta las dos arterias principales que alimentan el cerebro. Se coloca previo a un reemplazo de válvula transcatéter para prevenir que los residuos se rompan causando un accidente cerebrovascular.

“El reemplazo valvular transcatéter es un gran avance. Es mucho menos invasivo que el reemplazo valvular aórtico estándar, dice Xydas.

El procedimiento se realiza utilizando un catéter desde la ingle, por lo que no hay incisiones en el pecho. El tiempo de recuperación es menor. Si todo va bien, los pacientes regresan a casa el próximo día y vuelven al trabajo en uno o dos semanas, versus la cirugía de corazón abierto que conlleva una recuperación de uno a dos meses.

El procedimiento se utiliza para reemplazar válvulas con estenosis aórtica, una calcificación que restringe el flujo sanguíneo. Durante el procedimiento transcatéter, los residuos de la válvula aórtica calcificada o a lo largo de la pared aórtica puede romperse y viajar al cerebro, provocando un accidente cerebrovascular.

Las pruebas experimentales más recientes muestran que no hay un aumento significativo en la tasa de accidente cerebrovascular para el reemplazo valvular transcatéter versus el reemplazo de válvula aórtica estándar, dice Xydas. Sin embargo, el riesgo se mantiene en uno o dos por ciento.

El riesgo de “un accidente cerebrovascular es ciertamente un gran inconveniente y desventaja del procedimiento y estos filtros tienen la intención de tratar de disminuir los riesgos de modo que el procedimiento sea más seguro”, explica Xydas.

El dispositivo Sentinel se coloca justo antes de que la válvula enferma sea manipulada y el filtro se abre justo antes del reemplazo valvular transcatéter. Entonces se remueve el filtro. Del 80 al 90 por ciento del tiempo, usted puede mirar el filtro a simple vista y ver los residuos capturados por el filtro, dice Xydas.

Comenta que, las pruebas clínicas que se llevan a cabo actualmente están estudiando el rol de Sentinel en la prevención de accidentes cerebrovasculares.

Desde la aprobación de FDA en 2018, Mount Sinai ha utilizado el Sentinel de forma selectiva con pacientes en alto riesgo de accidentes cerebrovasculares.

Reparación de la aorta ascendente

Luego de realizar miles de cirugías cardíacas mínimamente invasivas, el Dr. Joseph Lamelas, director de cirugía cardíaca de University of Miami Health System, inventó una forma para reparar los aneurismas en la aorta ascendente y tratar la enfermedad valvular.

“Tengo extensa experiencia realizando cirugía valvular aórtica mínimamente invasiva, cirugías de la válvula mitral… eso no se hace con el pecho abierto. Se hace a través de una pequeña incisión en el lado derecho del pecho”, dice. “Así que, luego de realizar miles de estas operaciones, un día pensé que deseaba expandirlo para reemplazar la aorta ascendente”.

Lamelas dice que tiene que pasar por una curva de aprendizaje significativa para sentirse cómodo, porque una pequeña incisión significa que no hay espacio para error.

Él comenzó realizando cirugías mínimamente invasivas en 2004 y desarrolló el procedimiento aórtico ascendente en 2012. “Soy la única persona en el mundo que conozco que realiza este enfoque particular”, comenta.

Durante el procedimiento, la válvula aórtica y la válvula mitral también pueden ser reemplazadas o reparadas de ser necesario.

“De hecho, la mayoría de los pacientes que necesitan este tipo de cirugía para corregir un aneurisma en la aorta ascendente tienen enfermedad valvular”, dice Lamelas.

Hay menos trauma al tejido durante la cirugía por lo que la recuperación y el tiempo en la Unidad de Cuidado Intensivo es más corto, comenta. El sangrado y la necesidad de transfusiones son mínimas.

Lamelas también ha inventado instrumentos quirúrgicos para usar con cirugías mínimamente invasivas.

“En 2004, la instrumentación necesaria no existía, casualmente, realicé una cirugía en un paciente que resultó ser ingeniero”, dice. Eventualmente, los dos se asociaron y desarrollaron instrumentos que se utilizan a través del país para cirugías mínimamente invasivas, incluyendo cirugía aórtica ascendente.

Lamelas trabajó en Miami por 26 años, más recientemente en Mount Sinai Medical Center, antes de irse a Houston por dos años. Regresó al sur de Florida en enero para integrarse a la Universidad de Miami.

Ha nombrado este enfoque para la cirugía mínimamente invasivo, el Método Miami.

“Siempre desee que Miami fuera propietario de algo en el mundo quirúrgico cardíaco”, dice. “Esto ayuda a que se continúe reconociendo a Miami como líder en medicina y cirugía cardiovascular.”



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